A 5ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Pernambuco (TJPE) confirmou o direito à inclusão de um recém-nascido em plano de saúde familiar, cujo titular é o avô da criança. A autorização havia sido concedida em sentença prolatada pela 20ª Vara Cível da Capital, seção A, em dezembro de 2019. O acórdão, de relatoria do desembargador Agenor Ferreira de Lima Filho, também manteve a indenização por danos morais no valor de R$5 mil, fixada na sentença do 1º Grau.

De acordo com os autos, o plano de saúde entrou com recurso de Apelação alegando que não houve negativa de cobertura ou inclusão do menor no plano de saúde familiar. “O que de fato ocorreu foi a ausência de comprovação de dependência econômica do menor em face do avô, beneficiário titular do seguro saúde, e não da genitora”, argumenta. A Seguradora afirma ainda que “diante da inexistência de ato ilícito ou má-fé, não há o dever de indenizar moralmente, visto que agiu dentro do exercício regular de seu direito, sem qualquer afronta a disposições contratuais ou legais”.

Para o desembargador Agenor Ferreira, a Resolução Normativa nº 195 da Agência Nacional de Saúde (ANS) autoriza a inclusão de dependentes de grupo familiar até o terceiro grau de parentesco, desde que previsto contratualmente, conforme rol descrito no art. 5º, §1º, VII: “o grupo familiar até o terceiro grau de parentesco consanguíneo, até o segundo grau de parentesco por afinidade, cônjuge ou companheiro dos empregados e servidores públicos, bem como dos demais vínculos dos incisos anteriores”.

A decisão defende que “ainda que no contrato de plano de saúde familiar firmado, exista cláusula restringindo ou condicionando a inclusão de novo parente do titular, à apresentação de documentos comprobatórios ratificando a dependência econômica do novo usuário, constitui flagrante abusividade, uma vez que a Resolução Normativa 195 da ANS permite sua inclusão”.

O magistrado ressalta que à questão litigada (contrato de seguro saúde) se aplicam as disposições do Código de Defesa do Consumidor (CDC), de modo que a cláusula contratual que impõe limitação deve ser interpretada da maneira mais favorável ao consumidor, ou seja, de forma a não prejudicar este que é parte hipossuficiente da relação jurídica de consumo, nos termos do art. 47 do CDC.

O desembargador defende ainda que qualquer cláusula contratual limitativa ou impositiva está em confronto com o disposto no CDC. Nesse contexto, “o direito ao seguro de saúde e a vida de um menor recém-nascido, flagrante a probabilidade do direito pleiteado pela genitora/autora, representante da criança, assim como o direito a reparação moral pelos transtornos e angústias advindos do entrave relatado”.

Ele conclui afirmando que “apesar da Seguradora ter respeitado os 30 dias de carência, negar a inclusão do neto recém-nascido do titular do grupo familiar e pai da genitora do menor, não se mostra nada razoável, visto que a comprovação da dependência da filha do titular, em nada acarretaria no pagamento da apólice da criança, ou seja, a Seguradora receberia o prêmio de qualquer forma”.

Compõem a 5ª Câmara Cível do TJPE os desembargadores Agenor Ferreira de Lima Filho, José Fernandes de Lemos e Jovaldo Nunes Gomes.

Para consulta processual:

Nº 0046962-83.2019.8.17.2001